Status Mahasiswa Baru Reguler Transfer Nomor Induk Kependudukan Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Laki - Laki Perempuan Agama Islam Hindu Budha Kristen Katolik Khonghucu Warga Negara Warga Negara Indonesia Warga Negara Asing Status Sipil Belum Menikah Menikah Lainnya Alamat Kode Pos Pekerjaan Anda Belum Bekerja Pegawai Pemerintah Pegawai Non Pemerintah Pegawai Negeri Wiraswasta Profesional Lainnya Nomor Telepon/HP Email Tahu Kami Dari/Rekomendasi Teman Brosur Dosen Asal Sekolah Lainnya

Nomor Seri Ijazah Asal Sekolah Alamat Sekolah Tanggal Lulus

Nama Ayah Nama Ibu Nomor Telepon/Hp Orang Tua Alamat Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Belum Bekerja Pegawai Pemerintah Pegawai Non Pemerintah Pegawai Negeri Wiraswasta Profesional Lainnya Penghasilan Orang Tua Kurang dari 3 juta rupiah 3 sampai 6 juta rupiah 7 sampai 10 juta rupiah Lebih dari 10 juta rupiah